(Herhaal)recepten aanvragen

Er zijn verschillende manieren om (herhaal)recepten via ons aanvragen:

Automatische herhaalservice (zie services/gemak Automatische herhaalservice)
Het patientdossier MijnGezondheid.Net en/of via de app MedGemak
Indien er nog herhalingen staan op het etiket op uw doosje, dan door een mail te sturen naar recepten@apotheekvanamerongen.nl. We maken de herhalingen die nog aanwezig zijn dan klaar.

Medicijnen aanvragen die u niet elke dag gebruikt? Dat kan via uw (huis)arts.

Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Geboortedatum*
MM slash DD slash JJJJ
E-mailadres*
Telefoon*
Medicatie informatie*
Geneesmiddel Sterkte Gebruik Hoeveelheid in huis
• Klik op de + om meer medicijnen aan uw automatische herhaalservice toe te voegen.
• Voor medicatie en/of andere producten die wij niet rechtstreeks bij uw verzekeraar kunnen declareren sturen wij u een factuur. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier verleent u ons toestemming voor automatische incasso, als u het rekeningnummer (IBAN) invult.
Rekeningnummer (IBAN)
Toestemming LSP en Lab4apo*
- Ja
- Nee
Geeft u toestemming dat het medicatiedossier en laboratoriumuitslagen kan worden ingezien en uitgewisseld tussen mijn apotheek en andere artsen of apotheken, mits er een zorgvraag is? (= LSP + Lab4apo)
Ik wil me ook aanmelden voor de 24/7 uitgifteautomaat
- U wilt geen gebruik maken van de 24/7 uitgifteautomaat
- Graag WEL aanmelden voor de 24/7 uitgifteautomaat
Zie voor de voorwaarden 24/7 uitgifteautomaat Deze link
Eventuele opmerkingen
Door het aanmeldformulier in te vullen gaat U akkoord met de verwerking van u gegevens en de algemene leveringsvoorwaarden.

Geneesmiddel	Sterkte	Gebruik	Hoeveelheid in huis